Đặc điểm phân biệt teo đường mật với những nguyên nhân vàng da ứ mật khác tại khoa tiêu hóa bệnh viện Nhi đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 409 ĐẶC ĐIỂM PHÂN BIỆT TEO ĐƯỜNG MẬT   VỚI NHỮNG NGUYÊN NHÂN VÀNG DA Ứ MẬT KHÁC   TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2  Phạm Công Luận*, Phạm Lê An**, Nguyễn Trọng Trí**, Nguyễn Hoài Phong**  TÓM TẮT  Mục  tiêu: Xác định đặc điểm dịch tễ,  lâm sàng, cận  lâm sàng giúp phân biệt teo đường mật với những  nguyên nhân vàng da ứ mật khác.   Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca, hồi cứu và tiền cứu.  Kết quả: 251 bệnh nhi thỏa tiêu chí chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu. Có sự khác biệt rất rõ về giới tính,  đặc điểm vàng da, màu phân, giá trị GGT, tỷ số GGT/AST > 2, GGT/ALT > 3, giá trị siêu âm gan mật và sinh  thiết gan (trước mổ) (p < 0,0001). Cũng có sự khác biệt đáng kể về tuổi thai, cân nặng lúc sanh, mức độ tăng  trưởng, kích thước gan, tình trạng rối loạn đông máu, giá trị bilirubin trực tiếp và men gan ALT (p < 0,05).  Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi nhập viện, thời điểm bắt đầu vàng da, kích thước lách, mức độ  thiếu máu, giảm albumin máu, giá trị bilirubin toàn phần, men gan AST, ALP giữa nhóm teo đường mật và  không teo đường mật.  Kết  luận: Không có đặc điểm lâm sàng hay cận lâm sàng riêng lẻ nào đủ độ nhạy và độ chuyên để chẩn  đoán phân biệt teo đường mật với những nguyên nhân vàng da ứ mật khác. Cần kết hợp các triệu chứng lâm  sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán nguyên nhân vàng da ứ mật.  Từ khóa: vàng da ứ mật, teo đường mật, ứ mật trong gan  ABSTRACT  CHARACTERISTICS DIFFERENTIATING BILIARY ATRESIA FROM OTHER CAUSES   OF CHOLESTASIS AT GASTROINTESTINAL DEPARTMENT, CHILDREN’S HOSPITAL 2  Pham Cong Luan, Pham Le An, Nguyen Trong Tri, Nguyen Hoai Phong  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 408‐414  Objectives: Identify the epidemiological characteristics, clinical manifestations and  laboratory  test results  which may help differentiate biliary atresia from other causes of cholestasis.  Method: Retrospective and prospective, descriptive study.  Results: 251 patients with cholestasis who met criteria were involved to our study. There was significant  difference about sex,  jaundice characteristics, stool colour, GGT  level, the ratio GGT/AST > 2, GGT/ALT > 3,  value  of  abdominal  ultrasound  and  liver  biopsy  (before  Kasai’s  procedure)  (p<0,0001).  There  was  also  considerable  difference  about  gestatioal  age,  birth  weight,  growth,  size  of  liver,  impairment  of  coagulation  function, direct serum bilirubin and AST level between biliary atresia and other causes of cholestasis (p<0,05).  There  was  no  statistical  difference  about  aged  admission,  onset  of  jaundice,  size  of  spleen,  anemia,  hypoalbuminemia,  total  serum  bilirubin,  AST,  and  ALP  level  between  biliary  atresia  and  other  causes  of  cholestasis (p>0,05).   Conclusion: There was  not  any  single  feature with  sufficient  sensitivity  and  specificity  to  differentiate  biliary atresia from other causes of cholestasis in children. It’s neccesary to combine clinical manifestations with  laboratory tests so as to confirm suggest the cause of cholestasis.  Key words: biliary atresia, cholestasis, differentiation diagnostic  *Nội trú Nhi, khóa 2010‐2013, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh  **Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Phạm Công Luận  ĐT: 0972792794  Email: phamcongluan85@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 410 ĐẶT VẤN ĐỀ  Vàng da ứ mật (VDUM) rất thường gặp trong  các bệnh lý gan mật ở trẻ em, trong đó tiên lượng  bệnh  phụ  thuộc  vào  nguyên  nhân. Chẩn  đoán  phân biệt sớm teo đường mật (TĐM) với những  nguyên nhân VDUM khác là rất cần thiết vì kết  quả  dẫn  lưu mật  phụ  thuộc  rất  nhiều  vào  thời  điểm phẫu thuật(4,15).  Theo  những  nghiên  cứu  của  tác  giả Lee  và  Kamameedi, không  có bất kỳ  đặc  điểm nào  đủ  độ nhạy và  độ  chuyên  để  chẩn  đoán phân biệt  TĐM  không  TĐM(4,5).  Theo  tác  giả  Poddar,  Dehghani và y văn, sinh  thiết gan (STG)  là  tiêu  chuẩn vàng chẩn đoán phân biệt, tuy nhiên kết  quả  phụ  thuộc  rất  nhiều  vào  nhà  giải  phẫu  bệnh(3,10,13,15).  Thực  tế, STG ở bệnh viện Nhi Đồng 2  còn  nhiều  hạn  chế  vì  những  lý  do  chủ  quan  và  khách  quan.  Vì  vậy,  chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu  nhằm  xác  định  xem  có  đặc  điểm  nào có thể giúp phân biệt sớm TĐM với những  nguyên  nhân  VDUM  khác  khi  không  hoặc  chưa thể STG hay không.  Mục tiêu nghiên cứu  1. Mô tả sự khác biệt về các đặc điểm dịch tễ,  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng giữa nhóm  trẻ VDUM  do TĐM và không TĐM  2. Xác định giá trị của một số đặc điểm lâm  sàng và kết quả cận lâm sàng trong chẩn đoán  phân  biệt  TĐM  với  những  nguyên  nhân  VDUM khác  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Mô tả hàng loạt ca  Đối tượng nghiên cứu  Tất  cả  bệnh nhi VDUM  từ  1‐24  tháng  tuổi  nhập khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Đồng 2 trong  thời gian từ 1/1/2010 đến 28/02/2013.  Tiêu chí chọn bệnh  Trẻ  từ  1‐24  tháng  tuổi  có VDUM,  được  tái  khám và theo dõi bilirubin toàn phần, trực tiếp ít  nhất 6 tháng từ lúc chẩn đoán.  Tiêu chí loại trừ Bỏ tái khám đối với chẩn đoán theo dõi viêm  gan  sơ  sinh  vô  căn  và  teo  đường mật  có  phẫu  thuật dẫn lưu mật.  Cỡ mẫu  Ước tính tỷ lệ lưu hành:  2 2/1 2 )1( d ppZN     Trong đó: α = 0.05 → Z = 1.96, d = 0.1  p: tỷ lệ nguyên nhân VDUM thường gặp nhất  Theo  nghiên  cứu  của  tác  giả  Minh  Ngọc,  TĐM  chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất,  25,7%(12)→ N  =  74.  Theo  tác giả Lee, viêm gan  sơ  sinh  chiếm  tỷ  lệ  cao nhất, 38%(6)→ N = 91  Vậy  cỡ  mẫu  nghiên  cứu  tối  thiểu  là  91  trường hợp  Các bước tiến hành  Thu thập số liệu theo hồ sơ bệnh án lưu trữ,  sổ tái khám ngoại trú và phiếu thu thập số liệu  soạn sẵn.  Sử  dụng  phần  mềm  SPSS  11.5  for  Windows để quản lý và xử lý số liệu: tính tần  số và tỷ lệ phần trăm với các biến định tính, trị  số  trung bình, độ  lệch chuẩn,  trung vị với các  biến định  lượng. So sánh các  tỷ  lệ bằng phép  kiểm  chi  bình  phương  (X2),  các  trung  bình  bằng phép kiểm T‐test mẫu độc lập và Anova,  với mức ý nghĩa p < 0,05.  Tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt TĐM(10,15)  Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán  phân biệt TĐM với các nguyên nhân ứ mật khác.  Hình ảnh điển hình trong TĐM: không xáo trộn  cấu  trúc  tiểu  thùy  gan,  phù  khoảng  cửa,  tăng  sinh ống mật và xơ hóa, nút mật.  Chụp đường mật lúc mở bụng là tiêu chuẩn  vàng  chẩn  đoán TĐM khi  lâm  sàng không  thể  xác định teo hay không TĐM, hoặc khi hình ảnh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 411 mô học gợi ý TĐM. Chụp đường mật giúp xác  định tắc nghẽn, chỉ rõ nơi tắc, tạo đường thông  để tái dẫn lưu mật.  KẾT QUẢ  So sánh các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận  lâm  sàng giữa nhóm  trẻ VDUM do TĐM  và không TĐM  Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2010  –  tháng  02/2013,  có  251 bệnh nhi  thỏa  tiêu  chí  chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu. 2 nguyên  nhân VDUM  thường  gặp nhất  là  viêm  gan  sơ  sinh vô căn và TĐM, lần lượt chiếm lệ 29,1% và  25,9%.  Vàng  da,  vàng  mắt,  tiểu  sậm  màu  là  những triệu chứng gần như  luôn  luôn có (99,2‐ 100%). Gan  to và  lách  to  cũng  rất  thường gặp  (87,3% và 83,3%). Mức bilirubin toàn phần, trực  tiếp, và các men gan  tăng rất cao  (gấp 3‐20  lần  giá trị giới hạn trên bình thường)  Đặc điểm dịch tễ Bảng 1:   Đặc điểm TĐM n (%) n=65 (25,9) Không TĐM n (%) n=186 (74,1) p (X2) Nam:nữ 24:41 (0,6:1) 125:61 (2:1) <0,0001 Nơi cư trú (tỉnh) 50 (76,9) 123 (66,1) 0,106 Tuổi thai (đủ tháng) 59 (90,8) 140 (75,3) 0,008 CNLS (không nhẹ cân) 58 (89,2) 136 (73,1) 0,008 Đặc điểm lâm sàng  Bảng 2:   Đặc điểm Teo đường mật n (%) n=65 (25,9) Không teo đường mật n (%) n=186 (74,1) p (X2) Tuổi nhập viện: trung vị (khoảng, tuần) 9 (2-38) 9 (4-84) 0,485 Nhập viện trễ 35 (53,8) 82 (44,1) 0,175 Thời điểm bắt đầu vàng da 0-4 tuần 40 (67,8) 16 (27,1) 3 (5,1) 0 (0,0) 113 (67,7) 38 (22,8) 8 (4,8) 8 (4,8) 0,364 5-8 tuần 9-12 tuần >12 tuần Đặc điểm vàng da Tăng dần 32 (51,6) 30 (48,4) 174 (98,3) 3 (1,7) <0,0001 Giảm, tăng lại Chậm tăng trưởng 16 (24,6) 75 (40,3) 0,023 Màu phân Trắng 28 (43,1) 35 (53,8) 2 (3,1) 5 (2,7) 46 (24,7) 135 (72,6) <0,0001 Vàng nhạt Vàng tươi Kích thước gan (dưới hạ sườn phải) 2cm 19 (29,2) 36 (55,4) 6 (9,2) 75 (40,3) 66 (35,5) 17 (9,1) 0,026 3cm 4cm Kích thước lách to Độ 1 35 (53,8) 13 (20,0) 1 (1,5) 71 (38,2) 34 (18,3) 5 (2,7) 0,085 Độ 2 Độ 3 Đặc điểm cận lâm sàng  Bảng 3:   Đặc điểm Teo đường mật n (%) n=65 (25,9) Không teo đường mật n (%) n=186 (74,1) p (X2) Rối loạn đông máu 11 (16,9) 64 (34,4) 0,008 Giảm albumin máu 13 (20,0) 38 (20,4) 0,941 Bilirubin toàn phần: trung bình ± SD 12,97 ± 4,19 12,12 ± 6,71 0,341 Bilirubin trực tiếp > 4 mg/l 61 (93,8) 138 (74,2) 0,001 AST (U/L) trung bình ± SD 236,4 ± 139,2 284,4 ± 296,0 0,085 ALT (U/L) trung bình ± SD 147,2 ± 88,6 192,8 ± 231,1 0,025 ALP (U/L) trung bình ± SD 1023,6 ± 634,1 1034,2 ± 681,4 0,912 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 412 Đặc điểm Teo đường mật n (%) n=65 (25,9) Không teo đường mật n (%) n=186 (74,1) p (X2) GGT (U/L) trung bình ± SD 476,9 ± 361,0 218,1 ± 235,6 <0,0001 GGT/AST > 2 33 (50,8) 39 (21,0) <0,0001 GGT/ALT > 3 34 (52,3) 44 (23,7) <0,0001 Siêu âm gan mật 45 (70,8) 176 (94,6) <0,0001 Sinh thiết gan trước mổ 8/11 (72,7) 49/50 (98,0) <0,0001 Có sự khác biệt  rất có ý nghĩa  thống kê về  giới  tính (nữ chiếm ưu  thế), đặc điểm vàng da,  màu  phân,  giá  trị  GGT,  tỷ  số  GGT/AST  >  2,  GGT/ALT > 3, kết quả siêu âm gan mật và STG  trước mổ (p<0,0001). Ngoài ra, cũng có sự khác  biệt đáng kể về tuổi thai, cân nặng lúc sanh, mức  độ  tăng  trưởng,  kích  thước  gan,  tình  trạng  rối  loạn đông máu, giá trị bilirubin trực tiếp và men  gan  ALT  (p<0,05)  giữa  nhóm  TĐM  và  nhóm  không TĐM. Không có sự khác biệt có ý nghĩa  thống  kê  về  những  đặc  điểm  tuổi  nhập  viện,  thời điểm nhập viện, thời điểm bắt đầu vàng da,  kích  thước  lách,  mức  độ  thiếu  máu,  giảm  albumin máu,  giá  trị  bilirubin  toàn phần, men  gan AST và ALP giữa 2 nhóm (p> 0,05).  Giá trị của các đặc điểm chẩn đoán phân biệt TĐM với những nguyên nhân VDUM khác  Bảng 4:   Đặc điểm Độ nhạy (%) Độ chuyên (%) GT chẩn đoán dương (%) GT chẩn đoán âm (%) Độ chính xác (%) Vàng da (giảm, tăng lại) 46,2 98,4 90,0 83,9 85,3 Màu phân (trắng) 43,1 97,3 84,0 83,0 83,3 Kích thước gan ≥3cm 64,6 55,4 33,6 81,7 57,8 Bilirubin trực tip > 4mg/l 93,8 25,8 30,6 92,3 43,4 GGT >300 UL 61,5 80,6 52,6 85,7 75,7 GGT/AST >2 50,8 79,0 45,8 82,1 71,7 GGT/ALT>3 52,3 76,3 43,6 82,1 70,1 Siêu âm gan mật 70,8 94,6 82,1 90,3 88,4 STG trước mổ 72,7 98,0 88,9 94,2 93,4 BÀN LUẬN  Đặc điểm dịch tễ và tiền căn  Ở  trẻ  TĐM,  giới  nữ  chiếm  tỷ  lệ  đa  số  (nam:nữ = 0,6:1) dù  trong  tổng  số những bệnh  nhi VDUM  giới  nam  chiếm  ưu  thế  (nam:nữ  =  1,46:1). Kết quả này phù hợp với y văn và chưa  rõ lý do.   Phần lớn trẻ TĐM sanh đủ tháng và không  nhẹ cân. Kết quả này cũng phù hợp với y văn.  Yếu  tố hiếm khi  tác  động  lên  trẻ  sơ  sinh non  tháng càng củng cố giả thuyết là do những tác  nhân  nhiễm  trùng,  thiếu  tưới máu  tử  cung,  nhiễm độc hoặc rối  loạn chuyển hóa  tác động  lên cuối thai kỳ, nhưng cho đến hiện tại, chưa  có yếu tố riêng lẻ nào được xác định là nguyên  nhân TĐM.  Đặc điểm lâm sàng  Tỷ lệ chậm tăng trưởng ở nhóm không TĐM  gấp  đôi  nhóm  TĐM.  Sự  khác  biệt  này  là  do  trong những  tháng  sau  sanh,  trẻ TĐM  thường  vẫn phát  triển bình  thường,  trong khi  ở nhóm  trẻ mắc  bệnh  chuyển  hóa  hoặc  di  truyền,  hay  nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, chức năng gan bị tổn  thương rất sớm khiến  trẻ chậm  tăng  trưởng.  tỷ  lệ  trẻ  chậm  tăng  trưởng  tập  trung  chủ  yếu  ở  nhóm bệnh chuyển hóa, di truyền, nuôi ăn tĩnh  mạch  kéo  dài,  nang  đường  mật  và  chưa  rõ  nguyên  nhân,  với  tỷ  lệ  lần  lượt  là  hội  chứng  ARC (100%), hội chứng Alagille (83,3%), nuôi ăn  tĩnh  mạch  kéo  dài  (71,4%),  nang  đường  mật  (66,7%)  và  chưa  rõ nguyên nhân  (50%). Ngoài  ra,  chính  đặc  điểm  tăng  trưởng bình  thường  ở  nhóm  trẻ TĐM  trong  những  tháng  đầu  đời  là  một trong những lý do khiến bệnh nhi được đưa  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 413 đi khám  trễ vì  thân nhân  thấy  trẻ vẫn bú giỏi,  tăng  cân  tốt  thì nghĩ  rằng vàng da  ở  trẻ  là do  sinh  lý hoặc do  sữa mẹ nên  không  đưa  trẻ  đi  khám cho đến khi  trẻ vàng da ngày càng  tăng,  tăng cân chậm lại hoặc trẻ tình cờ mắc bệnh nào  đó mới đưa trẻ đi khám thì đã trễ.  Về  đặc  điểm  vàng  da,  tính  chất  vàng  da  giảm rồi tăng lại khá đặc trưng cho TĐM, chiếm  tỷ  lệ  48,4%  trong  nhóm  TĐM,  so  với  1,7%  ở  nhóm không TĐM. Đặc điểm này thường xảy ra  ở  nhóm  TĐM  chu  sinh,  bệnh  nhi  có  khoảng  trống không vàng da sau giai đoạn vàng da sinh  lý, nhưng  sau  đó vàng da  trở  lại và  tăng dần.  Chính đặc điểm này cũng là một trong những lý  do khiến bệnh nhi  được nhập viện  trễ vì  thân  nhân bệnh nhi cũng chờ đợi vàng da sẽ hết như  lần trước nhưng điều đó đã không xảy ra.  Về màu sắc phân, phân  trắng không có sắc  tố  mật  cũng  là  đặc  điểm  khá  đặc  trưng  cho  TĐM, tuy cũng có thể gặp ở những bệnh lý khác  như Alagille Trong nghiên cứu của chúng tôi,  tỷ  lệ  tiêu phân  trắng ở nhóm TĐM  là 43,1% so  với  2,7%  ở  nhóm  không  TĐM.  Có  khá  nhiều  thân nhân bệnh nhi phát hiện ra màu phân của  trẻ  không  vàng  như  bình  thường,  nhưng  lại  được đảm bảo rằng đó là do rối loạn tiêu hóa, do  phân  trẻ  chưa  ổn  định  lúc  nhỏbởi  những  người khác,  thậm chí cả nhân viên y  tế. Có  tới  18/33 (54,4%) trẻ  tiêu phân  trắng nhập viện  trễ,  trong đó có 2 trường hợp được đi khám trước đó  nhưng  nhân  viên  y  tế  khẳng  định  là  bình  thường. Ở Đài Loan, một trong những nơi có tỷ  lệ TĐM cao nhất  thế giới, có một chương  trình  tầm soát rộng khắp bằng cách cung cấp cho cha  mẹ các trẻ sơ sinh vừa mới chào đời một bảng so  sánh màu phân của trẻ trước khi xuất viện. Một  tháng sau, cha mẹ các trẻ sẽ gửi lại bảng so sánh  này cho người cung cấp và đánh dấu vào màu  phân  gần  giống  nhất  với  màu  phân  của  trẻ.  Chương trình này đã mang đến một sự cải thiện  đáng kể trong việc phát hiện sớm và phẫu thuật  Kasai sớm cho trẻ TĐM, dẫn đến sự cải thiện kết  quả phẫu thuật Kasai một cách đáng ngạc nhiên.  Ở nghiên cứu này, tỷ lệ phẫu thuật Kasai trước  60  ngày  tuổi  ở  nhóm  được  tham  gia  chương  trình tầm soát so với nhóm không được tầm soát  là 65,7% so với 49,4% (p=0,02) và tỷ lệ sống còn  mà không vàng da ở 2 nhóm lần lượt là 64,3% và  27,3% (p<0,001). Từ thành công của nghiên cứu  trên, chúng tôi đề xuất nên  làm những bảng so  sánh màu  phân  theo mẫu  của  tác  giả  Lien  và  cộng  sự và phát  cho  tất  cả những  cha mẹ  sắp  sinh con ở các cơ sở sản khoa, đồng thời hướng  dẫn, dặn dò họ thật kỹ cách theo dõi màu phân  của  trẻ và dặn đưa  trẻ đi khám ngay nếu  thấy  màu phân trẻ bất thường. Làm như thế hy vọng  chúng  ta  cũng  sẽ  phát  hiện  sớm  được  nhiều  trường hợp TĐM hơn.  Về đặc điểm kích thước gan, nhóm trẻ TĐM  thường có gan to ≥ 3 cm dưới hạ sườn phải, dọc  đường trung đòn (64,6%), trong khi ở nhóm trẻ  không TĐM là thường < 3cm (40,3%).  Tuy có sự khác biệt về những đặc điểm trên,  nhưng độ nhạy của chúng trong nghiên cứu của  chúng  tôi  không  cao,  còn  độ  đặc  hiệu,  giá  trị  chẩn đoán dương và âm khá cao, trừ kích thước  gan, vì vậy khó  có  thể  sử dụng  để  chẩn  đoán  loại  trừ  TĐM.  Kết  quả  này  tương  tự  những  nghiên cứu khác  So sánh các giá trị của màu phân trong chẩn đoán phân biệt TĐM giữa các nghiên cứu  Bảng 5:   Đặc điểm lâm sàng Các nghiên cứu (tỷ lệ %) Chúng tôi, Việt Nam (n=251) Lee, Malaysia (n=146) Poddar, Ấn Độ (n=101) Màu phân trắng Độ nhạy 43,1 94,0 86,0 Độ đặc hiệu 97,3 39,0 76,0 GT chẩn đoán dương 84,0 - 65,0 GT chẩn đoán âm 83,0 - 91,0 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 414 Đặc điểm cận lâm sàng  Mức  GGT  trong máu  tăng  cao  đáng  kể  ở  nhóm TĐM so với nhóm không TĐM, gấp hơn 2  lần. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác  giả Tang trên 93 trẻ VDUM (353,3 ± 334,4 UL so  với 114,8 ± 86 UL, p<0,001), và của Liu trên 36 trẻ  (622,5  ±  211,9  UL  so  với  168,8  ±  100,3  UL,  p  300UL  như  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  phân  biệt  TĐM với những nguyên nhân khác,  thì giá  trị  GGT > 300UL trong nghiên cứu của chúng tôi có  độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là  61,5%, 80,6% và 75,7%. Kết quả này có độ nhạy  và độ chính xác cao hơn nhưng độ đặc hiệu thấp  hơn  so với nghiên cứu của Tang, với  độ nhạy,  độ đặc hiệu và  độ chính xác  lần  lượt  là 39,1%,  98,1%  và  65,6%,  và  có  độ  chính  xác  thấp  hơn  nghiên cứu của Liu là 85%. Ngoài ra, theo tác giả  Tang, tỷ số GGT/AST > 2 và GGT/ALT > 2 cũng  có giá trị góp phần chẩn đoán teo đường mật với  độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là  80,9%, 72,2% và 77,1% đối với tỷ số GGT/AST >  2  và  83,1%,  62,0%  và  73,9%  đối  với  tỷ  số  GGT/ALT > 2. Còn trong nghiên cứu của chúng  tôi, tỷ số GGT/AST > 2 có độ nhạy, độ đặc hiệu  và  độ  chính  xác  lần  lượt  là  50,8%,  79,0%  và  71,7%, và tỷ số GGT/ALT > 3 có độ nhạy, độ đặc  hiệu và độ chính xác lần lượt là 52,3%, 76,3% và  70,1%. Kết quả  trên  cho  thấy  từng  xét nghiệm  riêng  lẻ không  thể  có giá  trị  đủ mạnh  để  chẩn  đoán phân biệt TĐM.   Về đặc điểm bilirubin: trong nghiên cứu của  chúng  tôi,  không  có  sự  khác  biệt  về  bilirubin  toàn  phần,  nhưng  có  sự  khác  biệt  rất  rõ  về  bilirubin  trực  tiếp  (p=0,001).  Kết  quả  này  phù  hợp  với  nghiên  cứu  của  tác  giả  Mowat  và  Poddar. Tuy nhiên, với giá trị bilirubin trực tiếp  > 4 mg/dl trong chẩn đoán TĐM, độ đặc hiệu và  độ chính xác của xét nghiệm không cao trong cả  nghiên cứu của chúng tôi cũng như của Poddar,  lần lượt là 25,8% so với 26% đối với độ đặc hiệu  và 43,4% so với 50,5% đối với độ chính xác, tuy  độ nhạy đều cao, lần lượt là 93,8% và 97%.   Về đặc điểm men gan, mức ALT trong máu  ở nhóm TĐM  thường  thấp hơn  so  với  nhóm  không  TĐM. Kết  quả  này  cũng  phù  hợp  với  nghiên  cứu  của  tác  giả Dahghani  trên  65  trẻ  VDUM  ở  Iran  (161 ± 107 UL so với 212 ± 198  UL).  Siêu âm gan mật cũng có giá  trị cao  trong  chẩn đoán phân biệt TĐM. Kết quả nghiên cứu  của  chúng  tôi  cao hơn  so với nghiên  cứu  của  tác giả Dehghani và Poddar, và  tương đương  với  tác giả Nemati. Điều này  cho  thấy giá  trị  của  siêu  âm  gan  mật  phụ  thuộc  nhiều  vào  người  thực hiện và không nên được xem như  xét nghiệm loại trừ TĐM  So sánh giá trị siêu âm gan mật trong chẩn đoán TĐM   Bảng 6:   Giá trị siêu âm gan mật Các nghiên cứu (tỷ lệ %) Chúng tôi (n=251) Dehghani (n=65, Iran) Poddar (n=101, Ấn Độ) Nemati (n=49, Iran) Độ nhạy 70,8 52,6 71 86 Độ đặc hiệu 94,6 76,1 82 97 GT chẩn đoán dương 82,1 47,6 67,5 92 GT chẩn đoán âm 90,3 79,5 84 94 Độ chính xác 88,4 69,2 78,2 94 Theo  y  văn,  STG  là  công  cụ  hữu  ích  nhất  giúp  chẩn  đoán  TĐM.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi, STG có độ chuyên, giá trị chẩn đoán  dương,  âm  và  độ  chính  xác  cao  (98%,  88,9%,  94,2%  và  93,4%)  nhưng  độ  nhạy  không  cao  (72,7%).  Sự  khác  biệt  này phụ  thuộc  rất  nhiều  vào chuyên môn của nhà giải phẫu bệnh.  Tất cả những kết quả  trên một  lần nữa cho  thấy không có một xét nghiệm riêng lẻ nào trong  số  những  đặc  điểm  trên  đủ  giá  trị  tin  cậy  để  chẩn  đoán phân biệt TĐM với không TĐM do  sự dao động mạnh giá trị của chúng.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 415 KẾT LUẬN  Không có bất kỳ một đặc điểm riêng  lẻ nào  có độ nhạy và độ chuyên đủ để chẩn đoán phân  biệt TĐM với những nguyên nhân VDUM khác.  Tuy nhiên, tính chất tiêu phân trắng kéo dài và  mức  độ  tăng  cao  của  các men gan GGT  >  300  UI/L, tỷ lệ GGT/AST > 2, GGT/ALT > 3 cùng với  sự hỗ  trợ  của  siêu  âm gan mật và  STG  có  thể  giúp chẩn đoán khá chính xác TĐM. Do đó, cần  kết  hợp  nhiều  đặc  điểm  để  có  thể  chẩn  đoán  nguyên nhân VDUM.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Brumbaugh  D,  Mack  C  (2012),  ʺConjugated  hyperbilirubinemia  in  childrenʺ,  Pediatr  Rev,  33  (7),  pp.  291‐302.  2. Chardot C (2006), ʺBiliary atresiaʺ, Orphanet J Rare Dis, 1,  pp. 28.  3. Dehghani  SM,  et  al  (2006),  ʺComparison  of  different  diagnostic methods  in  infants with Cholestasisʺ, World  J  Gastroenterol, 12 (36), pp. 5893‐6.  4. Giorgina  MV,  Nedim  H  (2011),  ʺBiliary  atresia  and  neonatal  disorders  of  the  bile  ductsʺ,  Pediatric  Gastrointestinal and Liver Disease, 4th, Elsevier Saunders,  Philadelphia, pp. 741‐751.  5. Karnameedi S, Lim CT  (1997),  ʺCharacteristics of Malaysian  infants  with  biliary  atresia  and  neonatal  hepatitisʺ, Med  J  Malaysia, 52 (4), pp. 342‐7.  6. Lee  WS,  Chai  PF  (2010),  ʺClinical  features  differentiating  biliary atresia from other causes of neonatal cholestasisʺ, Ann  Acad Med Singapore, 39 (8), pp. 648‐54.  7. Lien TH,  et  al  (2010),  ʺEffects of  the  infant  stool  color  card  screening  program  on  5‐year  outcome  of  biliary  atresia  in  Taiwanʺ, Hepatology, 53 (1), pp. 202‐8.  8. Liu  CS,  et  al  (1998),  ʺValue  of  gamma‐glutamyl  transpeptidase  for  early  diagnosis  of  biliary  atresiaʺ,  Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei), 61 (12), pp. 716‐20.  9. Mowat AP,  et  al  (1976),  ʺExtrahepatic biliary  atresia  versus  neonatal hepatitis. Review of 137 prospectively  investigated  infantsʺ, Arch Dis Child, 51 (10), pp. 763‐70.  10. Moyer  V,  et  al  (2004),  ʺGuideline  for  the  evaluation  of  cholestatic jaundice in infants: recommendations of the North  American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology  and Nutritionʺ, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 39 (2), pp. 115‐ 28.  11. Nemati M, et al (2009), ʺUltrasound findings in biliary atresia:  the role of triangular cord signʺ, Pak J Biol Sci, 12 (1), pp. 95‐7.  12. Nguyễn Minh Ngọc  (2008), Đặc  điểm một  số  rối  loạn dinh  dưỡng thường gặp ở trẻ vàng da ứ mật kéo dài trên 1 tháng  tuổi tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Đồng 2, Luận văn  tốt  nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Dược Thành phố Hồ  Chí Minh.  13. Poddar U, et al (2009), ʺNeonatal cholestasis: differentiation of  biliary  atresia  from  neonatal  hepatitis  in  a  developing  countryʺ, Acta Paediatr, 98 (8), pp. 1260‐4.  14. Riidaura SC  (1992),  ʺRole of  liver biopsy  in  the diagnosis of  prolonged cholestasis  in  infantsʺ, Rev Invest Clin, 44 (2), pp.  193‐202.  15. Suchy FJ  (2004),  ʺNeonatal cholestasisʺ, Pediatr Rev, 25  (11),  pp. 388‐96.  16. Tang KS,  et  al  (2007),  ʺGamma‐glutamyl  transferase  in  the  diagnosis of biliary atresiaʺ, Acta Paediatr Taiwan, 48 (4), pp.  196‐200.  17. Valerie  AM,  William  FB  (2004),  ʺApproach  to  neonatal  cholestasisʺ,  Pediatric  Gastrointestinal  Disease,  4th,  BC  Decker, Ontario, pp. 1079‐1093.  Ngày nhận bài báo      : 30/10/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo  : 05/11/2013  Ngày bài báo được đăng    : 05/01/2014